Som så ofta när något går fel är det i efterhand lätt att peka på orsakerna. Händelsen på Östra sjukhuset som ledde till en Lex Maria-anmälan inträffade mitt i ett personalbyte.
- Man kan säga att det var den mänskliga faktorn som gjorde att vi missade att syrgasen höll på att ta slut. Det var lite stressigt och mycket folk i rörelse, säger Marianne Baadsvig Eriksson, som är tekniksamordnande anestesisjuksköterska på Östra sjukhuset.
När transporten av patienten väl påbörjats upptäcktes snart att det inte fanns någon medicinsk oxygen, syrgas, kvar i gasflaskan.
- Det är klart att det var en väldigt allvarlig situation. Att en patient som ska flyttas inom sjukhuset får syrgas är primärt. Annars kan det förstås gå riktigt illa.
Som tur var slutade allt väl i det här fallet. Syrgasen tog slut innan de hunnit lämna avdelningen och syrgasflaskan kunde snabbt ersättas med en ny. För Marianne och hennes kollegor blev händelsen ändå en väckarklocka.
- Risken är inte stor att något sådant här ska hända, jag har själv aldrig varit med om det tidigare. Men har det hänt en gång så kan det hända igen och det är ju viktigt för patientsäkerheten att vi gör allt vi kan för att minimera risken. Vi frågade oss: vad kan vi göra för att det inte ska hända igen? berättar Marianne Baadsvig Eriksson.
Vid tidpunkten då det inträffade kände varken hon eller någon av kollegorna på operationsavdelningen till att Linde Healthcare har utvecklat en flaska – LIV IQ – som känner av hur mycket syrgas som finns kvar i behållaren och larmar om gasen börjar ta slut.
- Vi blev glatt överraskade eftersom vi hade pratat om att det vore bra med någon form av larm. Det här verkade vara precis vad vi behövde, säger Marianne Baadsvig Eriksson.
Marianne Baadsvig Eriksson, tekniksamordnande anestesisjuksköterska på Östra sjukhuset.
Foto: Charlotta Brolin
En intelligent flaska
LIV IQ har kallats ”en intelligent gasflaska”. Den beräknar hur lång tid syrgasen räcker utifrån innehåll och vilket flöde som används. Allt detta visas på en display. På displayen visas även säkerhets- och varningssymboler som tillsammans med ljudsignaler dyker upp i kritiska situationer.
- Vi sa direkt att vi var intresserade och bestämde oss för att testa, säger Marianne Baadsvig Eriksson.
Under en testperiod på en månad använde hela operationsavdelningen LIV IQ. Det innebar att hela personalen måste instrueras och utbildas, vilket gjordes under en intensiv dag då personal från Linde Healthcare fanns på plats.
- Vi hann med de allra flesta. Jag utbildade själv de sista från nattpersonalen. Det gick väldigt smidigt och även om det alltid är en omställning när ny teknik ska introduceras så gick det väldigt lätt. Det är ju en ganska enkel apparatur.
Efter en månad utvärderades LIV IQ. Personalen var överlag nöjd och tyckte att ”den intelligenta gasflaskan” var ett snäpp uppåt för säkerheten.
- Det känns tryggare att veta att flaskan själv signalerar då syrgasen håller på att ta slut. Det är klart att det är bra för patientsäkerheten, säger Marianne Baadsvig Eriksson.
Avdelningen har nu bestämt sig för att fortsätta använda LIV IQ.
- Det var ett ganska lätt beslut eftersom vi så tydligt ser fördelarna med den här flaskan.
LIV IQ Maxi 3 L Medicinsk Oxygen AGA
Foto: Linda Romppala
Snacket går om den nya flaskan
Som ett led i utvecklingen av den nya produkten har personalen vid Östra sjukhuset även delat med sig av synpunkter som Linde Healthcare kommer att jobba vidare med. Bland annat har önskemål framförts om en större flaska. Dagens flaska rymmer tre liter medicinsk oxygen.
- För oss är det väldigt glädjande att höra att de är så nöjda med LIV IQ och personalens synpunkter och önskemål är viktiga för oss vid fortsatt produktutveckling. Vi har redan tittat på andra storlekar som kan komma att efterfrågas i vården, säger Charlotta Brolin, produktansvarig för LIV IQ på Linde Healthcare, Region Europe North.
På Östra sjukhuset har ryktet spridits om den nya gasflaskan som säger till när den börjar bli tom.
- Jag vet att det är andra avdelningar som har varit nyfikna och några har redan börjat använda flaskan, berättar Marianne Baadsvig Eriksson.
Text: David Hulth Wallgren